Enfermedades de las encías

Definicion

La terapia apropiada para pacientes con periodontitis varía considerablemente con la extensión y el patrón de la pérdida de inserción, con variaciones locales de la anatomía del área afectada, con el tipo de enfermedad periodontal y con el objetivo terapéutico del tratamiento. La periodontitis destruye tejidos a nivel del aparato de inserción y resulta en la creación de bolsas periodontales. Los objetivos de la terapia periodontal es detener la progresión de la enfermedad y estabilizar los niveles de inserción del periodonto.

La terapia en los sitios de enfermedad está dirigida a reducir los factores etiológicos por debajo del umbral capaz a de producir destrucción, permitiendo de tal manera, la reparación el área afectada. La regeneración de estructuras periodontales perdidas, puede ser estimulada por medio de procedimientos específicos pero los resultados no son uniformemente predecibles. Muchas variabies, responsables de una regeneración programada, son desconocidas y se está desarrollando una mayor investigación en esta área.

• Tartrectomía y raspado radicular

  El efecto beneficioso de la tartrectomía y el raspado radicular, combinados con el control personal de la placa bacteriana, se han documentado muy bien. Estos incluyen la reducción de la inflamación clínica, cambios microbianos hacia una flora bacteriana subgingival menos patogénica, reducción de la profundidad en el sondaje y ganancia clínica de la inserción.
  
  La tartrectomía y el raspado radicular son procedimientos que requieren mucha técnica y mucho tiempo. Aunque se ha documentado que las condiciones clínicas, generalmente mejoran después del raspado radicular, algunos sitios no responden a esta terapia.
  
  El agregado del curetaje gingival al raspado radicular en el tratamiento de la periodontitis generalizada, con bolsas periodontales supra óseas poco profundas no reduce significativamente la profundidad de las bolsas periodontales o la ganancia de inserción cuando lo comparamos con los resultados de la tartrectomía y raspado radicular.
  
  Aunque existen factores no exactamente documentados, que precluyen ciertos sitios a ser tratados exitosamente con raspado radisular, se acepta de manera general los factóres anatómicos (concavidades radiculares, furcas, bolsas peridontales muy profundas, etc.) pueden estorbar una instrumentación exitosa.
  
  Se ha documentado muy bien, que la eficiencia del raspado radicular disminuye en bolsas periodontales profundas69'70 y en las furcas.
  
  Varias semanas después de completarse el procedimiento de raspado radicular y de haber establecido los esfuerzos para desarrollar un 'control personal de la placa bacteriana, se debe realizar una revaluación para determinar las respuestas del tratamiento. Varios factores deben considerarse en aquellos sitios que continúan exhibiendo signos de enfermedad. ¿El control personal de la placa bacteriana por parte del paciente está a un nivel que es capaz de mantener salud gingival? De ser esto lo contrario serán necesarios instrucciones adicionales y motivación sobre el control personal de placa bacteriana.

  ¿Los factores anatómicos presentes limitaron la efectividad del tratamiento? o ¿Estos limitan la habilidad el paciente para realizar su control personal de placa bacteriana? Si la enfermedad parece estar localizada pero asociada a factores anatómicos (bolsas muy profundas, concavidades radiculares, furcas), probablemente se justificará el tratamiento quirúrgico. La respuesta del hospedero puede afectar el resultado del tratamiento en pacientes con factores sistémicos tales como diabetes, embarazo, inmunodeficiencias y discrasias sanguíneas, los cuales no responderán satisfactoriamente a una terapia que está únicamente dirigida al control local de factores de placa y cálculo dentario. En tales pacientes es importante establecer un control de la enfermedad sistémica.

• Tratamiento Quirúrgico

  El abordaje quirúrgico al tratamiento de la periodontitis se utiliza en un intento de:
  
  
  • Proveer mejor acceso para la remocíón de factores etíológícos,
    
  • Lograr el manejo de áreas donde persíste la enfermedad con medícíones profundas y
    
  • Regenerar o reconstruír la pérdída de tejídos periodontales.
  
  El acceso quirúrgico para facílitar la instrumentación sobre las raíces, se ha utilizado por muchos años. A pesar que se ha demostrado que el hecho de reflejar un colgajo es capaz de mejorar la eficacia del debrídamíento radícular, especialmente en sitios con mediciones profundas o furcas, la remoción total del cálculo dentarío puede no haberse logrado.
  
  La evaluación longitudinal de la cicatrización indica que los procedimientos realizados por vía de un acceso quirúrgico típicamente resultan en una reducción post terapéutica mayor de las mediciones de las bolsas (especialmente en áreas profundas y turcas) en comparación con los resultados obtenidos con debrídamiento no quirúrgico.
  
  La utilización de procedimientos de resección ósea parece disminuir todavía mas la profundidad de las bolsas, debido a que aumenta la recesión gingival, especialmente en las furcas. Independientemente del método de terapia, los molares con furcas involucradas tienen más tendencia a perder inserción clínica que aquellos molares que no tienen las furcas involucradas
  
  Ensayos clínicos indican que tanto el tratamiento quirúrgico como el no quirúrgico pueden ser efectivos en obtener la estabilidad de los niveles clínicos de inserción. Aunque estos hallazgos generales son de ayuda, el profesional debe basar sus decisiones específicas de terapia sobre los hallazgos individuales en cada paciente.
  
  

• Teraoia farmacológica

  La terapia farmacológica puede ser un coadyuvante en algunos tipos de periodontitis. Numerosas investigaciones han evaluado el uso de antibiótico s en la detención o en la disminución de la progresión de la periodontitis. La investigación actual incluye la modulación de agentes farmacológicos tales como las drogas antiflamatorias no esteroideas (AINES) y bajas dosis de tetraciclina. Algunos estudios han demostrados un ligero beneficio cuando estas drogas se incorporan en el protocolo de tratamiento. Es importante considerar el efecto secundario de estos medicamentos.
  
  Para los antibióticos el desarrollo de cepas de bacterias resistentes, crecimiento aumentado de microorganismos oportunistas y posible sensitización alérgica de los pacientes son algunos de los riesgos que debemos tomar en cuenta. Si tomamos en cuenta los potenciales efectos secundarios de estas drogas, el uso de antibiótico s por vías sistémicas, no están hoy por hoy justificados. Igualmente para alguno de los fármacos tal como 10sAINES, efectos dañinos pueden incluir molestias y sangramiento gastro intestinal, lesiones renales y hepáticas, disturbio del Sistema Nervioso Central, inhibición de la agregación plaquetaria, prolongación del tiempo de sangramiento, daños a la médula ósea y reacciones de hipersensibilidad.
  
  Parece que el uso de antibiótico como terapia coadyuvante puede estar indicada en pacientes que no responden a los procedimientos de debridamiento mecánico o para el tratamiento de tipos específicos de periodontitis. La utilización de antibióticos dentro de los sacos patológicos por medio de "sistemas de liberación controlada" puede cambiar la flora patógena y mejorar los signos clínicos de periodontitis.
  
  La FDA de los Estados Unidos de Norte América ha aprobado el uso de una fibra que contiene Tetraciclinas como un coadyuvante a la tartrectomía y al raspado radicular en la reducción de mediciones de las bolsas periodontales.
  
  La quimioterapia por medio de "liberación controlada" no reemplaza el tratamiento mecánico tradicional. Existen resultados preliminares que sugieren que la utilización local de los antibióticos puede ser beneficioso en prevenir la pérdida de inserción de manera recurrente, en la ausencia de la terapia de apoyo y que el mejoramiento constante de los "sistemas de liberación local antimicrobianos" podrá en el futuro lograr resultados confortables y predecibles en sitios refractarios.
  
  Data adicional será necesaria para apoyar estos hallazgos. El uso de antibióticos en el tratamiento de la periodontitis debe seguir los principios farmacológicos apropiados, incluyendo su utilización apropiada, identificación del agente patógeno y las pruebas de sensibilidad.
  
  Estudios comparativos longitudinales indican que las modalidades terapéuticas dirigidas al debridamiento radicular son exitosos en detener la progresión de la periodontitis del adulto en la mayoría de los pacientes.
  
  La terapéutica antibiótica puede estar indicada para pacientes, o para sitios determinados en esos pacientes que no responden al debridamiento mecánico. El establecimiento de otros objetivos de tratamiento o la presencia de factores especiales del hospedero influenciarán al profesional en la selección de un plan de tratamiento quirúrgico o no quirúrgico. El profesional deberá escoger un enfoque terapéutico compatible con otras necesidades dentales del paciente.
  
  

• Terapéutica regenerativa

  La meta óptima para aquellos individuos que han perdido una cantidad significativa de inserción periodontal, es la regeneración de tejidos perdidos. A pesar que el debridamiento en combinación con el control de la placa bacteriana, han demostrado eficacia en resolver la gingivitis y detener la periodontitis, la cicatrización típicamente resulta en una adherencia epitelial largalo5 y el remodelado del alvéolo.
  
  El debridarniento quirúrgico por sí solo no produce cantidades significativas de nueva inserción conjuntiva. En algunos sitios selectos puede ocurrir una regeneración ósea.
  
  Ensayos clínicos sugieren que la obtención de nueva inserción puede mejorarse por medio de la utilización coadyuvante de materiales y técnicas especializadas. Agentes químicos que modifican la superficie radicular y promueven nueva inserción en estudios sobre animales, han demostrado resultados variables cuando son utilizados en humanos. Injertos óseos y técnicas de Regeneración Tisular Guiada, con o sin injertos óseos, pueden ser exitosos cuando son utilizados en sitios seleccionados que han tenido una importante pérdida ósea. El uso de proteínas (logradas por ingeniería biológica) inductoras de regeneración de' tejido periodontal, tienen un futuro prometedor.
  
  

• Factor de riesgo

  Varios factores de riesgo están asociados con la enfermedad periodontal y su tratamientos, incluyendo diabetes y el uso de tabaco. Por ejemplo, el fumar cigarrillos está asociado a un alto riesgo de periodontitis y tabaco de masticar está asociado con recesión gingival.
  
  Además el tratamiento de la periodontitis es menos efectiva en fumadores que en no fumadores. De manera de maximizar una prevención y un tratamiento efectivo de la periodontitis, los pacientes deben ser estimulados a dejar de fumar y dejar el uso del tabaco sin humo.