Reconstruciones óseas

definición

Es sin duda, la técnica más usada en las partes posteriores del maxilar superior, en esta zona se encuentra una cavidad llena de aire, denominada seno maxilar.

Dicho seno maxilar tiene unas dimensiones determinadas genéticamente, en general su tamaño aumenta cuando se produce la pérdida de los molares superiores, impidiendo la colocación de implantes dentales.

El proceso de aumento del seno maxilar, es una técnica importada de los estados unidos, desarrollada a finales de los años 70 por el profesor Boyne, siendo Tatum el primero en aplicarlo en el campo de la implantologia. En la actualidad es una técnica de casi 40 años de historia, que consiste en elevar la membrana mucosa que tapiza el seno maxilar, creando un nuevo espacio que es rellenado con material de injerto. En nuestros días el material de injerto de primera elección, es la hidroxiapatita porosa reabsorbible.

ELEVACIÓN DEL SENO: VENTANA LATERAL. TÉCNICA PASO A PASO

Anestesia del paciente

La ausencia de dolor es clave para la colaboración del paciente, se bloquean el tronco nervioso principal; infraorbitario, nasopalatino, palatino mayor y dentario superior. Es importante completar la anestesia con una infiltración crestal y subperióstica, provocando una vasoconstricción duradera e iniciando el plano de disección.

Incisión

La incisión debe realizarse teniendo en cuenta la planificación completa del caso, favoreciendo la sutura final. Debe ser firme hasta hueso para facilitar la disección en un solo plano y hay que tener en cuenta la invasión de planos musculares que pueden provocar un sangrado profuso que cede espontáneamente al la elevación del colgajo.

Disección

El comienzo de la disección es la separación de las líneas de incisión, maniobra que se puede realizar con la punta de una tijera de Kelly, conservando un plano único mesiodistal y disminuyendo la fuerza que hay que ejercer sobre el reborde alveolar.
Una vez iniciada la disección es de gran utilidad el uso de un disector corto y romo para realizar el tallado inicial de todo el colgajo sin perforar. Tras esta maniobra inicial y controlando toda la longitud del colgajo se levanta hasta las marcas anatómicas habituales ( nervio infraorbitario y arbotante zigomático maxilar, usando dos disectores anchos siendo muy útil en zonas musculares la disección roma con una gasa húmeda.

Diseño de la ventana; apertura sinual

La planificación de la ventana ha de ser previa a la incisión, los factores que hay que tener en cuenta para su diseño son:

• Estudio previo Radiológicos
  
• Conocimiento exacto de la medida del material de disección
  
• Importancia del relleno de la pared mesial, evitar fallos en el relleno
  
• Localización de dificultades anatómicas, vasos y arbotante
  
• Anatomía intrasinusal: tabiques, crestas
  
• Calidad de la mucosa, sinupatia previa, lesiones molares
  
• Comunicaciones orosinusales

Osteotomía de la pared sinusal

La posición de los separadores es siempre la misma, separador corto delante, largo atrás y colocación de invertido si el arbotante molesta, el aspirador debe situarse cercano a la línea de la osteotomía y siempre en contacto con hueso. El cirujano debe evitar el contacto de la pieza de mano con la parte blanda del paciente.

Una vez dibujada la ventana con lápiz se marca con fresa quirúrgica fina, teniendo en cuenta las calidades óseas del paciente. La osteotomía continúa con fresa de diamante fina hasta transparencia sinusa primero en zona mesial y luego en zona inferior, comprobar la correcta localización de la ventana mediante los primeros cambios de color. Con la certeza de una correcta localización se cambia a fresa de diamante gruesa, el apoyo de un diámetro grueso sobre uno mas fino anterior, posibilita apreciar el color azul-grisáceo de la membrana, antes de eliminar todo el hueso de la pared anterior. Realizar primero la osteotomía mesial, luego inferior, superior y distal, el movimiento de la fresa es mesiodistal y elíptico, evitar la presión. Eliminar la mayor cantidad de hueso posible, a la vez que se comprueba la movilidad hacia el interior de la ventana.

Disección de la membrana sinusal

Antes de comenzar la disección realizar una comprobación de la osteotomía en 360º. La disección comienza arriba y en distal, luego mesial y abajo, se profundiza con la misma secuencia, arriba, distal, mesial y suelo, siempre la zona inferior la última cuando el resto de la membrana no tiene tensión.

La cureta al elevar debe estar siempre en contacto óseo, despegar hasta pared posterior y comprobar integridad de la membrana en intervalos cortos de tiempo, ya que la formación de coágulos repara pequeñas perforaciones En casos de tabiques o crestas, realizar doble osteotomía o elevar a cada lado y luego crestalmente.

Colocación de injerto: sedimentación por planos

Primero se rellena la porción inferior, compactar contra el suelo y empujar hacia pared mesial. Una vez compactado colocar membrana de fibrina encima de la primera porción de injerto colocada. Con el injerto compactado en suelo y pared mesial cubierto por plasma, volver a elevar como si de la membrana sinusal se tratase, esta maniobra nos mantiene la membrana arriba y permite un relleno con buena visibilidad. Repetir la maniobra hasta alcanzar la altura deseada, compactando con cureta, realizando movimientos verticales arriba y abajo, dejando la parte central de la ventana para el final. La parte final se compacta como si de un defecto quístico se tratara.

La continuidad de la cortical se perfila con membrana de plasma Colocar siempre membrana reabsorbible mojada en plasma, la membrana se fija primero con palsma, después con chinchetas Periodo de cicatrización del injerto 6-8 meses.

Sutura

Es la parte final de la cirugía, condicionada por el cansancio del cirujano y del paciente, es la parte más importante en las diferentes técnicas de reconstrucción ósea. La calidad y cantidad de tejido blando condicionarán el éxito del injerto y de los implantes a largo plazo. Liberar el colgajo del periostio a lo largo de la porción superior del colgajo permite un cierre sin tensión.

Son muchos los casos tratados mediante esta técnica en la clínica, obteniendo unos resultados con éxito de implantes cercano al 100%. A continuación describiremos paso a paso la técnica, así como presentaremos diferentes casos explicando los resultados obtenidos, para visualizar con detalle, tendrá que hacer clic sobre las diferentes frases.